讲者：医院
编辑：操日亮广东省妇幼保健院
临床上对于长骨干骨折治疗方案的选择多种多样，本期直播课程，颉强主任结合临床上丰富的病例，深度剖析治疗得失，希望我们在今后的临床工作中务必提高警惕，力求避免失误，同时将理念结合技术，以达到最终治疗效果的事半功倍。
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正确认识、评估儿童长骨干骨折治疗效果
儿童不是“缩小版的成人”！区别于成人，儿童有着完全不同的生理系统。儿童骨折有一定的塑形能力，且儿童长骨干骨折治疗中有可接受的成角与短缩，临床应用技术的选择取决于骨折部位、类型和儿童年龄。那么如何评估儿童长骨干骨折治疗？对于儿童长骨干骨折的治疗，如何保证满意的预期治疗效果？
一般在矫正肢体成角、肢体短缩和肢体旋转后，会获得一个满意的疗效。骨折成功治疗三大要素包括：战略得当（制订合理治疗方案）、战术合理（规范合理操作技术）和雷区规避（全面评估避免错漏）。
我们在骨折治疗中需要重视战略规划，第一步要做好评判。通常长骨干骨折评判方法多样，在遵循准确和便捷的原则下，近年有常用的综合临床AO/OTA分型；按骨折部位分为骨干近1/3骨折、中1/3骨折、远1/3骨折；按骨折粉碎程度分型；按骨折线分横型骨折、斜型骨折、螺旋型骨折及粉碎性骨折；儿童四肢骨折分型（改良AO分型）。除了一般骨折评估，特别需要注意排除病理性骨折。
我们还需要重视战术实施，即规范化治疗。常见理论依据教材：洛克伍德儿童骨折第八版、13版坎贝尔骨科手术学儿童骨科卷和AAOS指南解读（陈伟，张英泽.中华外科杂志.）。
儿童长骨干骨折治疗失败原因有以下几点：
为完美复位，依赖切开手术策略
简单认为克氏针固定等同于微创固定
忽视儿童骨折不愈合发生可能
缺乏对特殊病理性骨折的认识
No.2不同的骨折治疗方案
在临床上治疗方法多样化和规范化的今天，我们能选择的治疗方案有：
石膏
弹性髓内钉
钢板内固定
外固定架
A、石膏
传统的治疗方案有单一的石膏外固定和石膏外固定结合牵引，好的儿童骨科医生首先要掌握石膏技术。小年龄儿童股骨干骨折，通过早期闭合复位石膏固定可获得满意预后，与牵引效果类似；股骨髁上牵引可导致膝关节僵硬风险增加，应避免长时间股骨髁上牵引；牵引治疗需要更多透视，住院周期长花费大。
B、弹性髓内钉
弹性髓内钉给医生提供了一个微创治疗的利器，好的儿童骨科医生必须要掌握该技术。弹性髓内钉的预弯和缓释对抗产生良好平衡结构维持骨折端力线；髓内针双极对应排列结构——髓内6点固定实现轴向、横断面及旋转稳定。
7岁，男孩，车祸导致的右侧股骨干骨折，行骨折闭合复位弹性髓内钉固定术后8月骨折断端不吸收，该病例失败原因分析：
弹性钉直径选择
弹性钉预弯弧度、顶点
应力分离遮挡效应
下地后失稳作用累加
弹性髓内钉治疗常见问题和解决方案：
1.皮肤激惹，常由于退钉、尾端过度弯针造成；解决方法：进针深度确实，尾端留1cm-1.5cm不折弯，使用尾帽可避免其发生。
2.内固定移位：术中多角度透视验证内固定位置是否确实在位。
3.复位不良或丢失：避免不同平面进针及使用不同直径的弹性钉，辅助外固定能避免其发生。
4.短缩畸形：可使用尾帽来预防，通过物理查体验证，必要时CT重建检查。
C、外固定架
对于开放性骨折，尤其是软组织损伤严重的骨折病例，适合选择外固定架治疗，外固定架使用指征：开放骨折GustilioⅡ、Ⅲ；骨折合并烧伤或者严重软组织损伤；开放骨折合并需要修复的血管伤；骨折合并头部损伤或多发伤及需要观察的腹部损伤；多发伤需要快速固定；复合伤需要长期进行康复锻炼。
8岁男孩，左胫骨GustilioⅡ骨折，行外固定支架固定术后5月不愈合。外固定架失败原因分析：
软组织血运条件
外固定针布局选择
半针直径、进针点
过于应力集中
D、肌肉下长桥接钢板
肌肉下钢板桥接固定尽可能减少软组织破坏，治疗儿童不稳定骨折可获得较好效果。对于困难的儿童股骨干骨折，可选择应用锁定板固定，但不作为常规的固定选择。使用弹性髓内钉临时辅助复位联合桥接板固定治疗儿童复杂股骨干骨折获良好复位及固定。
16岁男性，65Kg，右侧股骨干骨折，选择长钢板桥接固定，术后2月发生钢板断裂和骨折断端移位，分析失败原因还是在于错误的战略/战术：选择的切开入路破坏了软组织血运；选择的桥接板和螺钉的布局不当；断端应力集中与不稳定。
还有一个最重要的失败原因：骨折部位存在感染。该病例中股骨中上段周围软组织（股内、中、外侧肌）积液形成，考虑脓液。经过拆除内固定、抗感染和外固定支架治疗，术后16月获得满意的临床疗效。
4岁男孩，右胫腓骨骨折行切开复位交叉克氏针内固定后发生感染，造成骨缺损，在使用Ilizarov技术个性化治疗可以一期治愈胫骨感染性骨不愈合，通过有限清创可以获得满意效果。
E、带锁髓内钉固定
对于大于等于10岁不稳定股骨干骨折（含粉碎性骨折）使用交锁髓内钉固定，髓内钉治疗骨骼未成熟青少年骨折有血源性股骨头坏死风险。青少年时期股骨头血供3支主要来源：外侧骨骺动脉、干骺端血供和股骨头圆韧带血供，前两者多在创伤时受损，后者多在脱位时受损，出现股骨头坏死风险极高。
F、个性化方案
某些特殊情况，可选择联合固定，这与国外文献报道不谋而合。弹性髓内钉联合外固定架固定治疗长骨干粉碎性骨折可获得较好的复位和预后，可早期锻炼，能减少单个固定容易产生的并发症。
稳定是治疗一切骨折的大前提，对于不同骨折治疗方案，各种方法都有其应用的最佳适应证。
我们在骨折治疗中需要注重保护软组织，避免感染的发生。其中术后感染是儿童骨折开放手术失败重要潜在原因。
同时，我们要正确选择合理的治疗策略，注意选择儿童微创操作，特殊类型长骨干骨折可灵活选择固定方式，结合儿童和青少年生理特点，在应用新技术时不能违背儿童骨骼发育特点。
No.3规避雷区
我们在临床上需要合理诊断，避免陷阱，这样才能规避雷区。当发生以下情况需要考虑病理因素：儿童单肢长骨干多次骨折需慎重对待；原因不明多发骨折需追问病史和全身查体；同一问题多次翻修手术需考量骨骼发育状况；长骨干非暴力性骨折必须排除病理性因素。
小结
5岁以上股骨干骨折，推荐首选闭合复位、弹性髓内钉固定；儿童骨折不愈合及感染由内外源性因素引起；特殊骨折需要个体化策略，但勿发生原则性错误。
建议设立小儿骨科领域准入机制和培训体系，原则上选择个体化和规范化治疗方案，同时不能忽视技术基本功（类似石膏、牵引等），关键时刻也许能救场。最终对待每一个临床病例，即使是常见疾病，要保持敬畏之心。
附：现场答疑(滑动查看)
1、社群吴建华医生提问：胫骨弹性髓内钉为什么只能顺行植入，不能逆行植入。
答：特殊情况可行逆行植入，比如在骨折近端皮肤有问题的时候；若在顺行植入情况允许时，选择逆行植入，需要考虑出发点？这样逆行植入会容易出现针尾和尾帽激惹皮肤。
2、刘涛:儿童肱骨髁上骨折时，对于手法复位和手术治疗如何选择？
答：依据骨折类型，肱骨髁上骨折?Gartland分型中，2型和3型要手法复位，然后穿针固定，外侧三根针扇形分布，也可选择内外侧交叉穿针固定，可达到治疗目的。
3、李凯鹏:儿童股骨颈骨折，空心螺钉内固定时，螺钉穿过骨骺和不穿过骨骺对于股骨头坏死发生率有无差别？
答：我个人没做过这方面对比研究，但自己对克氏针治疗穿过骨骺深有体会，需要考量以下因素：螺钉直径、治疗儿童年龄段、股骨颈骨折分型，粗的螺钉会增加股骨头缺血坏死风险，同时最主要考虑稳定因素，若固定后不稳定，发生股骨头缺血坏死风险更大。
4、社群吴建华医生提问：在股骨中段骨折闭合复位弹性髓内钉逆行植入时外侧一根针总能植入，但内侧根针却不能进入近折端而是从近端后侧穿出，没有办法开放复位植入，不知道是什么原因。
答：对以上提问不是太理解，原因可能有：1、可能术中复位没有达到预期复位，若复位满意，不会发生针从近端后侧穿出；2、同时要考量骨折类型（有无粉碎、后侧缺如等）；若老是发生针从后侧穿出，可以在体位上反折，也可在术中借助于克氏针的反向力量来解决；3、内侧针预弯过大也会导致以上情况出现。
5、房贺毅:颉主任，请教您：手术治疗儿童肱骨髁上骨折时，常采取2-3枚克氏针交叉固定，对于放置克氏针您有什么技巧吗？如何避免尺神经损伤？谢谢
答：meta分析研究结果提示：外侧克氏针扇形分布和交叉克氏针固定发生神经损伤的概率无明显差异（可能研究样本有偏差），目前临床上前者能够达到很好的固定效果，大都会选择前者，而选择后者会变少。当然要纠正骨折远端旋转，会选择内侧穿针。内侧穿针小技巧：穿针前行内侧尺神经沟推挤，或者做一个内侧小切口（内侧皮肤肿胀明显时），显露和牵拉开尺神经，能避免尺神经损伤。
6、社群吴建华医生提问：弹性髓内钉弧度为何要求是狭窄部髓腔直径的3倍？
答：生物力学方面来考虑，同时也被生物力学试验证实过了，术中需要行髓内钉的旋转，空间要求弧度是髓腔直径的3倍。
7、齐鹏:颉主任您好。对于长斜形股骨干骨折您用弹性钉么，如果用的话轴向和成角不稳定怎么解决，如果不用弹性钉您一般选择哪种固定方式，这方面可以分享一下您的经验么？第二个问题，对于大龄胫腓骨远端闭合骨折，切口如何选择才能减少切口张力，胫腓骨复位固定顺序您怎么做的？谢谢
答：对于长斜形股骨干骨折，对于合适年龄段儿童，可以选择合适的弹性髓内钉和尾帽，能避免旋转，取得稳定；若不稳定，可选择弹性髓内钉结合外固定架的使用，增加其稳定性。若胫腓骨骨折后皮肤肿胀伴有张力水泡，不会早期手术，先牵引等消肿后手术；若胫腓骨骨折后出现骨骺损伤，先复位固定骨骺骨折；若只是骨干骨折，要保证长骨长度；若是横形骨折，先处理胫骨。
8、在弹性髓内钉治疗儿童股骨干骨折，术后出现皮肤激惹、疼痛的常见原因？如何处理？
答：若出现皮肤激惹、疼痛，常由于发生退钉、尾端过度弯针；处理：进针深度确实，尾端留1-1.5cm不折弯，使用尾帽。
9、顾轩:颉主任，儿童股骨骨折选择绞锁髓内针常使用直径型号？对骨骺是否有影响？
答：儿童股骨骨折选择交锁髓内针常使用直径型号取决于儿童年龄，术前要参考CT测量和X光片测量结果。交锁髓内针对于大转子骨骺影响有待于远期观察。一般大龄青少年的大转子骨骺已经闭合，影响是有限的，具体的影响程度还需要进行大样本多中心研究和远期随访。对于股骨远端骨骺和股骨头骺的影响风险已经被规避了。
10、李寅伟:颉老师您好，我是康复科医生，对于外骨架儿童术后早期康复多久开始介入，外骨架患者下肢负重多久开始？
答：具体问题具体分析，考量因素很多。若单一使用外架，常伴有皮肤撕脱、植皮、皮瓣等情况，在初始问题得到有效解决后，若伤口愈合后，可行早期康复和下肢负重。小年龄患儿1月后即可开始，若是大龄患儿或者是复合伤，一般在2个半月或3个月才开始。
11、齐鹏:颉主任您好。看到您有几个病历用到了髓内针加外架，我想您应该是先打髓内针吧，再打外架的时候如何避免弹性钉的干扰，您可以谈谈您的经验或者技巧么？
答：先打的髓内针有内牵引和维持轴向的作用，若合并粉碎和节段性区域骨折，选择加用外架（尽量靠近干骺端），以维持高度。
12、李涛:颉主任好，干的不稳性骨折联合外架，为什么不加用髓内钉尾帽加强稳定？
答：有时候即使是加用髓内钉尾帽，也不能保证抵抗旋转和短缩，这时候选择联合固定，联合弹性钉和外架。对于大龄和大体重的胫骨或股骨干骨折，若没有合适的髓内钉，达不到确实的稳定，则需要加用外架。
13、邓瀚生:跟骨牵引与弹性髓内钉治疗胫骨骨折有什么区别吗？
答：若跟骨牵引为了消肿，作为术前准备，消肿后可以进行骨折治疗；若跟骨牵引为了全程治疗，复查骨折基本稳定后若选择更换石膏（作为传统治疗方法），护理和患儿配合层面上比较困难，相比之下，若选择弹性髓内钉治疗胫骨骨折，家长易接受。
14、李涛:儿童开放骨折抗生素的应用，求教！使用时间？停用标准？
答：若是简单的清创，没有发生明确感染和特殊菌群感染，抗生素的使用就是预防；若开放骨折合并明确的感染病菌，出现红肿热痛，按照规范行抗感染处理。
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