编者按：本文介绍了新安王氏医学第五代代表性医家王乐匋教授治眩晕的经验，王氏从肝阳上亢、痰湿中阻、肝阳上亢兼肾精不足、肾精不足兼痰浊中阻、血虚兼肝阳上亢、血瘀兼肝阳上亢等7个方面辨治眩晕，疗效显著，并举验案佐证，为临床治疗提供了新的思路。
新安医家王乐匋(一年),安徽歙县人，笔名老匋，别名默庐,安徽中医学院教授。王乐匋先生是“新安王氏医学”第五代传人，王漾酣(谟)之孙，王仲奇之侄,王任之之从弟。新安王氏，世以名医，遣方用药，卓成一家。著述以《续医述》、《新安医籍考》为代表[1]。先生学验丰富，治案丰富，是极具代表性的儒医之一，也是“新安医家”中具有代表性的人物。
眩晕是一种临床常见症状，国内眩晕患病率为5%[2]常作为主症或兼症出现。眩，是指眼花或眼前发黑；晕，是指头晕或感觉自身或外界景物旋转。两者常同时出现，故统称为“眩晕”。轻者闭目自止；重者如坐车船旋转不定不能站立，或伴有恶心、呕吐、汗出甚则昏倒等症状。由多种因素引起，中医学大体以风、火、痰、虚、瘀来分类，临床上常见病证有5种：肝阳上亢证、痰湿中阻证、肾精不足证、气血亏虚证、瘀血阻窍证。
王乐匋先生认为临床病证纷繁复杂，各证候之间出现转化，不同证候亦常相兼出现，如，肝阳上亢可兼肾精不足，肾精不足可兼痰湿中阻，血虚可兼肝阳上亢，血瘀亦可兼肝阳上亢等，实不能以一套用方来总结其疗效。下列为王乐匋先生辨证分型治疗眩晕的典型病例[1]，并对此进行分析，以总结王乐匋先生治疗眩晕的经验。
1、肝阳上亢证
《临证指南医案·眩晕门》载“经云诸风掉眩,皆属于肝，头为诸阳之首，耳目口鼻皆系清空之窍，所患眩晕者，非外来之邪，乃肝胆之风阳上冒耳，甚则有昏厥跌仆之虞。”[3]肝在五行属木,体阴而用阳，性喜条达,肝胆经脉，上头连目系，秉肝脏阴血得以濡养，得疏调而经气能运行。凡外邪侵犯肝胆经脉，或肝郁气滞，或肝阳上扰头目,或阳亢化热生风上犯头目,或肝脏阴血亏虚头目失养,皆可致眩晕[4]。临床眩晕肝阳上亢证尤为多见，从肝论治眩晕显得极其重要。
例l：张某，女，50岁。头掣痛而眩晕，则漾漾欲呕，肢指僵麻，胸脘时痛，心烦，舌红少苔，脉弦细。拟以育阴柔肝，而熄风潜阳，参以宁心和络。处方：干地黄18g，煨天麻10g，炙甘草6g，丹参15g，生白芍10g，藁本6g，北五味子6g，青龙齿20g(先煎)，夜交藤30g，白蒺藜10g，杜红花10g，磁石30g(先煎)，茯神12g，钩藤12g，全蜈蚣2条(研、分冲)，生代赭石18g(先煎)。7剂，水煎服。
按：张某眩晕至极，漾漾欲呕，并非痰饮所致之呕，痰饮之呕吐，舌苔多腻而滑。本例舌红少苔，夜交藤以培补肝肾之阴使阴液得充而风阳自敛；煨天麻、钩藤、白蒺藜、藁本、磁石熄风潜阳而清头目；一味代赭石既镇上逆之胃气，又佐上药潜镇风阳，两擅其功，也是先生用药之巧思。炙甘草、五味子、茯神、龙齿可宁心安神；红花、丹参、蜈蚣和络化瘀治疗肢指僵麻。
例2：王某，男，53岁。肝少濡养，阳化生风。胸宇窒闷不畅，头眩，耳鸣右耳为显，舌质红而少苔，脉来弦劲，左甚于右。治以柔肝宁心之剂。处方：干地黄18g，煨天麻10g，女贞子10g，丹参18g，夜交藤30g，滁菊10g，炙甘草6g，茯神12g，钩藤15g，生石决明24g(先煎)，生白芍10g，蔓荆子12g，广郁金10g，粉葛根20g，左牡蛎20g(先煎)，全竭5g(研、分吞)。7剂,水煎服。
按:治疗上，柔肝以干地黄、夜交藤、生白芍、女贞子补肝肾之阴，治虚；天麻、钩藤、滁菊、石决明、牡蛎平肝熄风，治标；炙甘草、茯神益心气而宁神；郁金、丹参行气活血。补益肝肾之阴是治疗的关键所在。
2、痰湿中阻证
脾位居中焦，是人体气机升降的枢纽，其气主升运化水湿。脾为气血生化之源，现代社会生活水平提高，饮食谱变化，嗜酒肥甘，亦或暴饮暴食，损伤脾胃；生活节奏快，工作竞争激烈，易伤脾胃；情志抑郁，伤肝克脾；缺乏运动，脾阳不运，痰湿内生，中阻脾胃，浊阴不降，易发眩晕。
例3：汪某，男，64岁。风阳与痰饮湿浊相搏，蒙蔽清窍。头眩视物不清，间或心动悸而胸闷不适，舌上垢腻罩灰黑苔，脉弱细。拟苦辛之剂，参以熄风和阳。处方：苍术6g，全瓜蒌10g，藁本6g，茯苓、茯神各10g，法半夏6g，薤白10g，白蒺藜10g，石葛蒲6g，炒陈枳壳6g，煨天麻10g，丹参15g，川连1.5g，泽泻10g，钩藤15g，全蜈蚣2条(研、分冲)。7剂，水煎服。
按:患者属典型的痰湿眩晕之证，心动悸、胸闷不适、舌上垢腻罩灰黑苔、脉弱细都是痰湿中阻的表现“无痰不作眩”，先生用苦辛通降之剂，参以熄风和阳。方以苍术、法半夏、枳壳、瓜蒌、菖蒲、泽泻、茯苓、川连，苦辛燥以化痰湿，还可理气宽胸；天麻、钩藤、白蒺藜平肝潜阳。诸药合用,脾土健，中气足，痰浊祛而收良效。
3、肝阳上亢兼肾精不足证
《医学从众录·眩晕》载“肾为肝母，肾主藏精，肾虚则脑海空虚而生头重。”[5]肾阴亏虚，水不涵木，阴不维阳，阳亢于上，风阳上扰。肝的病理变化常表现为肝气升动太过，风阳上扰则易引发肝风，上扰清窍亦可发为眩晕，“无风不作眩”。肝主藏血，濡养肝脏及形体官窍。肝开窍于目，视物清晰依赖于肝之精血的濡养和肝气的正常疏泄，若肝的生理功能异常，不能濡养清窍则发为眩晕，目睛失养则视物模糊不清，两眼发花。
例4：李某，男，66岁。观物有飞蚊感，时觉头脑轰鸣，而面泛阳色(血压/90mmHg），脉弦舌红。此肾阴失坚，不能涵养肝木，以致阳气化风上越，法当柔肝潜阳。处方：生熟地各18g，潼沙苑9g，生白芍9g，熟女贞9g，墨旱莲18g，谷精草9g，青葙子9g，石决明30g(先煎)，磁石30g(先煎)，茯神12g，滁菊9g，煨天麻9g，荷叶洛，钩藤12g(后入)。4剂。
按:患者观物有飞蚊感，时觉头脑轰鸣，面泛阳色，脉弦舌红，治疗上需注重滋水涵木、柔肝潜阳。如煨天麻平抑肝阳、祛风通络，钩藤清热平肝、熄风止痉，二药相伍，相得益彰，平肝熄风的功效益增；观物飞蚊感配伍菊花、谷精草、青葙子；白芍、生熟地滋养肝肾之阴，疏肝理气而不燥，滋养肝肾而不滞；女贞子、墨旱莲为二至丸，是治疗阴虚阳亢之头目眩晕的要药；茯神健脾和中，养心安神。全方标本兼顾，切合病机而收获良效。
4、肾精不足兼痰浊中阻证
肾为先天之本，肾主骨生髓脑为髓海，肾精亏虚髓海失充则发眩晕。《灵枢·海论》就以肾精及髓海不足立论“脑为髓之海其输上在于其盖，下在风府”,“髓海有余，则轻劲多力，自过其度；髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧”。脾为后天之本，气血生化之源，若脾胃虚弱，气血亏虚，清窍失养，风阳上扰清空，则发为眩晕。痰的生成与脾的运化功能失常，水湿不化而凝聚密切相关。痰亦随气升降，流窜全身，痰蒙清窍，头晕目眩。《景岳全书·眩运》载“眩运一证,虚者居其八九，而兼火兼痰者，不过十中一二耳。”强调“无虚不能作眩”。朱丹溪强调“无痰则不作眩”提出痰水致眩学说。
例5：夏某，男，53岁。每交冬令，两足常不温，小有劳、则气短乏力，今日曾片刻头眩，旋即漾漾欲呕，舌质淡而苔白腻，脉来濡而带滑，此肾气不衡，精血不能充脑，风阳挟痰上干阳位，拟照顾肾气，参以熄风涤痰。处方：淡苁蓉9g，仙茅9g，巴戟天9g，法半夏6g，橘红6g，茯苓9g，磁石30g(先煎)，怀牛膝12g(盐水炒)。6剂。
按：组方时取归肾经的淡苁蓉、仙茅、巴戟天、牛膝强肾益精；磁石咸寒，归心、肝、肾经，平肝潜阳益肾补阴；健脾祛痰用半夏、橘红、茯苓。全方用药精简，固本、益精填髓，熄风涤痰，疗效良好。
5、血虚兼肝阳上亢证
人体气血流行全身，是脏腑经络等一切组织器官进行生理活动的物质基础，血能濡养脑海。若思虑过度伤脾，使中焦脾胃虚弱不能化气生血，或久病重病、劳累过度，气血下陷等，均可导致气血不足，不能上荣脑失所养即发生眩晕。血液亏虚则木失涵养，而虚风内动，风阳上扰清窍亦发眩晕。
例6：方某，女，40岁。耳暴聋，头眩，甚或漾漾欲呕，经行常趱，舌红脉濡。血虚风阳上干阳位，法当柔肝熄风。处方：夜交藤30g，紫贝齿20g(先下)，干地黄18g，青龙齿18g(先下)，生白芍10g，五味子6g，潼白蒺藜各10g，茯神12g，煨天麻10g，益智仁12g，滁菊10g，钩藤12g，煨川楝子10g。7剂。
按:先生取夜交藤、生白芍、干地黄滋水柔肝。其中白芍苦微寒具有养血敛阴、柔肝止痛、平肝和阳的功能，用生者,平肝作用较胜；干地黄，其性凉而不滞质润而不腻，用以益阴，使阴复而不留痕；夜交藤味甘微苦，性平，能入心肝肾三经血分，功能交通心肾，养血通络，又可安神，全在其功善入络能引阳入阴。故重用夜交藤，旨在取其引阳入阴之性，无须拘于有无失眠之症。三药相伍，熔育阴、和阳、通达于一炉，养肝体而达肝用，共奏滋水柔肝之功，配合极为精妙。再伍潼白蒺藜、天麻、钩藤等平肝潜阳；紫贝齿、青龙齿可入肝经，平肝之功还兼安神之效。
6、血瘀兼肝阳上亢证
肝藏血，血为阴，故肝体为阴；肝主疏泄，内寄相火，为风木之脏，易动风化火，故功能属阳。《临证指南医案·肝风》载“故肝为风木之脏，因有相火内寄体阴用阳，其性刚，主动主升，全赖肾水以涵之，血液以濡之。”眩晕的辨证论治中，瘀血这一致病因素也不容忽视。外伤、跌扑，瘀血停留，气血不畅，脑失所养，眩晕时作。且久病入络，也可致眩。先生主张从肝风论治同时和络通脉。
例7：赵某，女，49岁，头时眩，且间作心动悸，耳鸣而目视不清，舌苔薄腻质紫，脉濡细。法当熄风和阳，参以和络。处方：归须10g，煨天麻10g，炒延胡索10g，红花10g，青龙齿20g(先煎)，藁本6g，煨金铃子10g，磁石30g(先煎)，丹参15g，全蜈蚣2条(研、分冲)，白蒺藜10g，蒲公英15g，茯神12g，钩藤15g，田三七粉6g(分吞)。7剂，水煎服。
按:患者就诊时头昏、耳鸣、目眩，辨证风阳上扰，治以熄风和阳。舌质紫暗，是络瘀之象，参以和络之法。方用天麻、钩藤、磁石、蒺藜、龙齿以熄风潜阳；归须、红花、丹参、三七粉用以活血和络，全蜈蚣熄风和络，也是先生用药特色所在；再加延胡索、金铃子条畅气机，气机顺畅诸邪易去。
小结
王乐匋先生从事中医医、教、研工作50余年，在治疗疾病的过程中积累了丰富的临床经验，形成了自己独到的学术思想颇具特色。
眩晕一证病因多端病机错综复杂，先生从整体观念出发善于辨证正确地掌握病机特点，分轻重缓急而施治之。治疗上注重滋肾柔肝,“壮水之主,以制阳光”。
夜交藤、生白芍、干地黄为先生常用药对；条达木郁，舒畅气机，取先生常用之品；白蒺藜、青橘皮、川楝子等药，清轻灵动，气血兼顾；和络法，善取鸡血藤、红花等活血化瘀；虫类搜剔加全蝎，善于通头之络脉；寒温并用温肾阳加磁石，清降平肝兼温脾。治疗眩晕收到满意疗效，为临床治疗疑难病症提供了思路。参考文献（略）
编辑/校对：困学斋主人
本文原刊载《湖南中医杂志》年8月，第30卷第8期，版权由原作者所有，新安王氏医学整理发表。
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